HMO vs PPO
Medicare HMO vs PPO — ¿Cuál Es la Diferencia?
Panorama General Primero
Tanto HMO como PPO son tipos de planes Medicare Advantage (Parte C).
Son una forma alternativa de recibir sus beneficios de Medicare Original (Parte A y Parte B) y generalmente incluyen:
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Cobertura hospitalaria
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Cobertura médica
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A menudo la Parte D (cobertura de medicamentos recetados)
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Beneficios adicionales como dental, visión, audición, productos de venta libre, transporte y más
La principal diferencia radica en cuánta libertad tiene usted para elegir médicos y cómo se coordina su atención.
Medicare HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud)
Un HMO es un plan de atención administrada y coordinada.
Cómo Funciona
Con un HMO, usted:
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Elige un Médico de Atención Primaria (PCP)
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Tiene su atención coordinada por su PCP
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Generalmente necesita referencias para ver especialistas
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Recibe atención principalmente dentro de la red del plan
Piense en ello como un sistema de eje y radios: su PCP es el eje, y todo fluye a través de él.
Acceso a Médicos y Hospitales
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Debe usar médicos y hospitales dentro de la red
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La atención fuera de la red generalmente no está cubierta
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Excepto en emergencias o atención necesaria con urgencia
Referencias y Coordinación de la Atención
Generalmente se requieren referencias para especialistas.
Esto ayuda a:
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Controlar los costos
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Evitar servicios duplicados
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Mantener a todos los proveedores en la misma página
Para muchos adultos mayores — especialmente aquellos con condiciones crónicas — esta coordinación puede ser una gran ventaja.
Estructura de Costos
Los HMO a menudo tienen:
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Primas mensuales más bajas o de $0
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Copagos más bajos para visitas al médico
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Costos de bolsillo predecibles
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Límites más bajos de Gasto Máximo de Bolsillo (MOOP)
Debido a que el plan administra estrechamente la atención, puede mantener los costos bajos.
Para Quién Es Mejor un HMO
Un HMO a menudo es una excelente opción para alguien que:
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Se siente cómodo usando una red local de médicos
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Ya tiene un PCP de confianza dentro de la red
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Quiere costos más bajos y simplicidad
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No le importa obtener referencias
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Vive principalmente en un área
Los HMO son muy populares entre:
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Miembros con doble elegibilidad (Medicare y Medicaid)
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Beneficiarios de Ayuda Adicional (LIS)
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Miembros en planes C-SNP y D-SNP
Medicare PPO (Organización de Proveedores Preferidos)
Un PPO ofrece más flexibilidad e independencia.
Cómo Funciona
Con un PPO, usted:
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No necesita seleccionar un PCP
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No necesita referencias para ver especialistas
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Puede usar proveedores dentro o fuera de la red
Usted tiene más control sobre dónde y cómo recibe su atención.
Acceso a Médicos y Hospitales
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La atención dentro de la red cuesta menos
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La atención fuera de la red puede estar cubierta pero generalmente cuesta más
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Puede ver especialistas directamente sin permiso
Esta flexibilidad es una de las principales razones por las que las personas eligen los PPO.
Referencias y Coordinación de la Atención
No se requieren referencias. Usted maneja su propio camino de atención.
Esto funciona bien para personas que:
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Ya saben qué especialistas quieren
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Viajan con frecuencia
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Dividen su tiempo entre estados
Estructura de Costos
Los PPO a menudo tienen:
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Primas mensuales más altas (a veces)
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Copagos o coseguro más altos
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Límites más altos de gasto máximo de bolsillo
Usted está pagando por flexibilidad y libertad de elección.
Para Quién Es Mejor un PPO
Un PPO a menudo es ideal para alguien que:
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Quiere libertad de elección
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Viaja o vive en múltiples lugares
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Tiene médicos que no quiere dejar
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Quiere acceso directo a especialistas
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Se siente cómodo administrando su propia atención
Atención de Emergencia y Urgencia (Ambos Planes)
Esto es importante y a menudo se malinterpreta:
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La atención de emergencia está cubierta en cualquier lugar de los EE. UU.
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La atención necesaria con urgencia está cubierta incluso cuando se recibe fuera de la red (sujeto a las reglas del plan)
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No se requieren referencias para emergencias
Esto aplica tanto a los HMO como a los PPO.
La Diferencia en el Mundo Real
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HMO: Menor costo, más coordinación, atención local, todo pasa a través de su PCP
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PPO: Más libertad, más flexibilidad, mayor costo, usted está al mando
Ninguna opción es universalmente mejor. El plan correcto depende de cómo usted usa la atención médica.
Información Importante y Divulgación
Anthony's Healthcare ofrece únicamente educación y orientación sobre Medicare. No estamos afiliados ni respaldados por el gobierno de los Estados Unidos, el programa federal de Medicare, el Departamento de Asuntos de Veteranos de los EE. UU. (VA), ninguna agencia estatal de Medicaid, ni ninguna aseguradora.
Medicare consta de varias partes (Parte A, Parte B, Parte C y Parte D), cada una con sus propias reglas, costos y limitaciones de cobertura. Los planes Medicare Advantage (Parte C), los Planes de Medicamentos Recetados (Parte D), las pólizas Medicare Supplement (Medigap) y los Planes de Necesidades Especiales (D-SNP, C-SNP) son ofrecidos por compañías de seguros privadas aprobadas y reguladas por Medicare.
La cobertura, las primas, los deducibles, los copagos, el coseguro, las redes de proveedores, los formularios, las áreas de servicio y los beneficios adicionales pueden variar según el plan, la aseguradora, el condado y el año de contrato, y están sujetos a cambios. Los beneficios adicionales como dental, visión, audición, programas de acondicionamiento físico, transporte, asignaciones para productos de venta libre, beneficios de alimentos o comestibles, comidas y servicios en el hogar no están garantizados y pueden tener limitaciones o requisitos de elegibilidad.
No ofrecemos todos los planes disponibles en su área. Cualquier información que proporcionemos se limita a los planes que sí ofrecemos. Comuníquese con Medicare.gov, 1-800-MEDICARE, o su Programa Estatal de Seguro de Salud (SHIP) local para obtener información sobre todas sus opciones.
La información proporcionada es solo para fines educativos y no garantiza elegibilidad, cobertura ni inscripción.